拜讀「健保須正名，醫師要增加」一文有感

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今日拜讀報上陳信文教授「健保須正名，醫師要增加」，有一些感觸不得不說。陳教授對於當前台灣的健保問題提出了對策，但個人有些地方有不同意見。

首先台灣的醫師真的不夠嗎？如果不夠，為什麼可以看到路邊沒幾步路就一家診所，還競相推出各種不同的優惠方案來吸引病人呢？固然台灣每萬名人口數的醫師數不如美國。但教授並沒有考慮到台灣人口密度遠比美國高。美國醫師密度高，但可能民眾要開車開大老遠才能看得到。台灣每萬名人口醫師雖然只有十六名，但因為地形擁擠，可能住家後面走一百公尺就有診所可以看，只要不刻意去擠大醫院，其實台灣看病資源相當充足，因為醫師密度不足要提高醫師數目實無必要。更何況要提高醫師數目，台灣有足夠的教學醫院可以讓醫學生實際參與看病累積經驗嗎？醫療並不是課本念一念就可以當醫生了，太多的疾病狀況課本沒有教。醫學生人數變兩倍，一個病人願意讓實習生做兩次肛門指診嗎？

況且美國設立有嚴格的轉診制度，要去大醫院看大醫師？家庭醫師說不行就是不行，病人只能在經過家庭醫師的同意以後才能去大醫院看專科醫師，相對的，台灣的專科醫師和醫學中心是民眾有需要就可以去看。國外急診可能看病要以小時來等，台灣急診五分鐘就有醫生。美國救護車要收很多美金，台灣救護車自行指定醫院只收五百台幣。美國醫師是看得到卻吃不到，硬要吃，還很貴。台灣的醫師卻沒有設限，看得到的都吃得到，而且物美價廉。醫生到底夠不夠，不能只看一項數字。

再來醫生的薪水會不會太高？這要看醫生到底需要多少專業？要承擔多少風險？大多數國人身體健康，可能只看到醫師很舒服的坐在診間，看看感冒和流鼻水，一個月就有數十萬的收入。說實在話，如果一個醫生每天朝九晚五下班，只需要會看感冒和流鼻水，沒有什麼風險，這樣一個月兩萬五個人就覺得該心滿意足了。

但醫生不能只會看感冒流鼻水，有很多人生的是怪病，病名可能還是外國人的名字，什麼Steven-Johnson syndrome、Good-Pasture syndrome、Brown-Sequard syndrome.....這些病在學生時代學習的時候，光把病的名字記住就可以難倒許多人。臨床治療也要記住多如牛毛的現代科學研究結果和累積經驗。怎麼樣的病人是快要死的病人，要怎麼判斷？感染快要死的病人抗生素怎麼用？用哪種抗生素？類固醇要不要加？什麼時候加？加多少？電腦斷層什麼時候照？病人肚子裡照出來的高亮度病灶有沒有意義？病人的檢查值正常，會不會是一個高檢查值的異常和低檢查值的異常互相抵銷？......臨床上永遠有學不完的問題，和書本沒有教的特殊情況（不典型的表現、不典型的檢查結果、同時有數種疾病一起發生、當代科學根本不完全瞭解的病、社會因素對醫療的干涉.....），這些東西永遠學不完，就算行醫十年二十年，照樣可以在會議上被行醫五十年從事研究的教授電到回不了嘴。而且醫師負責的是生命，為了好玩讀點醫療資訊，跟以抗生素用錯病人就會死的心情來研究知識，壓力和要求都是不同的。

再考量台灣醫師提供的服務，急診可以自由來，專科醫師可以自由看，電腦刀、電腦斷層、核磁共振先進檢查做不完，外加目前位居世界第一比美國更高的醫師刑事起訴率，醫師真的不值這些錢？如果覺得醫師薪水太高，大可取消健保恢復正常市場機制，讓醫師間互相廝殺，如果醫師薪水真的太高，自由競爭一定能反映出真實的價錢，只是到時候市場反應出來的醫師應得合理薪水，可能是現在薪水的好幾倍。醫療也不能要求每個專業人員都當史懷哲。有開餐廳的老闆免費提供遊民吃大餐很值得尊敬，這不代表所有開餐廳的都該給人吃免費。有寫程式的寫自由軟體不要版權不要錢很值得敬佩，這不代表所有寫收費軟體的人都很可恥。有醫生去非洲不要錢替人看病，救人救命值得稱頌，不代表所有醫師薪水都應該任人打折，當然對於生病人的同情心和還是絕對不能少。

要把醫師的薪水下修也不是不行，但專業是需要金錢的，任何專業都一樣。如果錢不夠，就不會有人想來，就算來了也不會付出那麼多心力。因為健保的影響，某些醫學系的排名開始輸給牙醫系，還有醫學生不走四大科就是一個例證。很多國家的醫師薪水比台灣低很多，但那些國家可能沒有那麼多先進檢查和治療可以做，可能醫療水平不是那麼好（看看對岸中國大陸的醫師薪水和醫療水平吧），要說醫師薪水會不會太高，還要考慮我國醫師在國際上的聲譽如何？我國的醫療水準在國際上評價如何？牛肉麵一碗五十和一碗兩百的我都吃過，但兩百元的牛肉麵如果用料真的比五十元的好很多，又大碗，那個人是不會認為太貴的。

健保的問題也不是審核的專業人力不夠，而是錢根本不夠，曾經在網路上聽過一則笑話：病人過敏給抗組織胺被健保局放大刪掉，因為沒有做過敏測試，只是一直治標不治本浪費錢。後來那位醫師過敏病人都做了過敏測試，結果還是被放大刪掉。因為不管什麼過敏，最後還是開抗組織胺，做過敏測試只是浪費錢。DRG也是一個例子，日前聯合報報載，有醫師抱怨DRG骨頭斷三個地方和斷一個地方，健保給付都一樣（只有一個地方），這也顯然不是審核的人專業不足，而是有某機構明顯想省錢，當然健保局表示了：一切都是個案，對各位醫師和醫院有信心，DRG很好沒有問題等等。健保的問題，說穿了就是收的錢遠小於提供的醫療服務，包括做不完的先進檢查，五分鐘就可以看到醫師的急診，還有今天看病明天就可以住院準備開刀的服務，還有別忘了，國外醫師一個病人看一小時可以看一天，台灣醫師一個病人看五分鐘也可以看一天，就知道台灣人醫療資源的消耗量是國外的多少倍了，這對健保的財務也有決定性的影響。

以上是個人對於陳教授大作，以個人在醫療圈內部所見提出的一些看法，實在是不吐不快。 全文連結